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Nombre

First Name

Last Name

Phone *

teléfono

(###)

###

####

Address

Address 1

Address 2

City

State/Province

Zip/Postal Code

Country

Birthday

MM

DD

YYYY

Name of Parent/Guardian

If applicant is a minor:

First Name

Last Name

Can a family member or friend contribute to the cost?

¿Puede un familiar o amigo contribuir con el costo?

Yes

No

Do You have insurance/medicaid?

¿Tiene seguro/medicaid?

Yes

No

I certify that all the information provided is true and complete to the best of my knowledge.

Certifico que toda la información proporcionada es verdadera y completa a mi leal saber y entender.

Yes

I hereby certify that a reasonable effort has been made to secure finacial assistance from other possible sources of aid, including tax-supported agencies.

Por la presente certifico que se ha hecho un esfuerzo razonable para asegurar asistencia financiera de otras posibles fuentes de ayuda, incluidas agencias financiadas con impuestos.

Yes

I agree for myself as the applicant to abide by all the rules and regulations which are now in force and which may hereafter be adopted by the officers of said Envision

Yes

I certify that all the information provided is true and complete to the best of my knowledge.

Yes

I understand that I will be liable for full payment of any services if any of the above information is given under false pretenses. I also agree that any money I recieve from an insurance company or medicare is to be applied toward payment of any bills incurred by me, (or applicant, if minor) pertianing to services requested, only.

Entiendo que seré responsable del pago total de cualquier servicio si cualquiera de la información anterior se proporciona de manera falsa. También acepto que cualquier dinero que reciba de una compañía de seguros o Medicare se aplicará al pago de cualquier factura en la que yo (o el solicitante, si es menor) incurramos en relación con los servicios solicitados, únicamente.

Yes

I hereby absolve Envision of any responsibility in connection with the services for myself, (or applicant, if minor). I understand their obligation is limited to the fincing of such service as agreed to by me (parent/guardian, if minor) and authorized by Envision Sight.

Por la presente absuelvo a Envision de cualquier responsabilidad en relación con los servicios para mí (o el solicitante, si es menor). Entiendo que su obligación se limita a financiar dicho servicio según lo acordado por mí (padre/tutor, si es menor) y autorizado por Envision Sight.

Yes

I agree that after surgery is complete or hearing aids recieved, I will write a letter of acknlowlegment to Envision letting them know what impact their assistance has had on my life.

Acepto que después de completar la cirugía o recibir los audífonos, escribiré una carta de reconocimiento a Envision haciéndoles saber qué impacto ha tenido su asistencia en mi vida.

Yes

Name *

Submit Name as Signature

First Name

Last Name

Date

MM

DD

YYYY

After you recieve assistance would you be willing to share your expirences with Envision and speak at events featuring Lions Clubs and Envision Partners?

Después de recibir asistencia, ¿estaría dispuesto a compartir sus vencimientos con Envision y hablar en eventos con clubes de leones y socios de Envision?

Yes!

No