Idaho Lions Vision Clinic Apply for Vision Clinic & Hearing Aid Assistance Name * Nombre First Name Last Name E.mail * Correo electrónico Address Address 1 Address 2 City State/Province Zip/Postal Code Country Phone * Teléfono (###) ### #### Sex * Sexo Date of Birth * Fecha de nacimiento Emergency Contact Contacto de emergencia First Name Last Name Relationship to patient * Relación con el paciente Phone teléfono (###) ### #### Medical History Historial médico Date of your last exam? ¿Fecha del último examen? Do you currently wear eyeglasses? ¿Usas anteojos actualmente? Yes No If so, how old is your current pair? Si es así, ¿cuántos años tiene su par actual? Do you have health or vision insurance? ¿Tiene seguro médico o de visión? Are you diagnosed with Diabetes? ¿Le diagnostican Diabetes? Are you pregnant? ¿Estás embarazada? Income Ingreso How many people are in your household? ¿Cuántos personas hay en tu hogar? Monthly Income of Applicant (This includes: Social Security, SSI Benefitsm, WIC, Pension, Alimony, Child Support, and V.A. Benefits.) * Ingreso mensual del solicitante $ Monthly Income of other members of the household Ingresos mensuales de otros miembros del hogar $ If no income, how are you supported at this time? * Si no tiene ingresos, ¿cómo recibe apoyo en este momento? Assistance Requested Asistencia solicitada Eye Exam AND Glasses - Examen de la vista y anteojos Glasses Only, (A valid prescription is required.) Solo anteojos (se requiere una receta válida). Hearing Aid Assistance Asistencia con audífonos Social Worker/Advocate If you are filling this application for a paitent, client, or friend pelase leave your information. Si está completando esta solicitud para un paciente, cliente o amigo, deje su información. First Name Last Name Agency Agencia Phone Teléfono (###) ### #### Thank you for your application. Please allow 3-5 business days for one of our coordinators to reach out to you via phone and/or email.
